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Fisura anal – Definición y clasificación

 

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Las fisuras anales son pequeñas grietas o lesiones ulcerosas de morfología elíptica o lineal y de naturaleza benigna que aparecen en la porción más distal del canal anal. Para entender de una mejor forma que son las fisuras anales debemos  conocer la anatomía del ano. El ano, representa el fin del tubo digestivo, se trata de un conducto de aproximadamente 1.5 a 2 cm, que se conecta en su parte superior con la parte inferior del recto y por debajo con la piel del área perineal que lo rodea.

 

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Podemos definir al canal anal de dos formas:

  1. El conducto o canal anal anatómico: el cual se extiende desde la línea dentada, la cual representa la transición entre la mucosa anal y el anodermo con epitelio escamoso, hasta el borde del ano.
  2. El conducto o canal anal quirúrgico: el cual es algo más largo y  tiene su inicio en el anillo anorrectal que se encuentra por encima de la línea dentada.

 

En relación con el esfínter anal es importante comentar que el interno es en realidad un engrosamiento del músculo liso intestinal que se puede ver y palpar desde el exterior del ano como un anillo muscular de unos 5 mm de ancho. Por otro lado, el esfínter anal externo está formado por una banda superior, una media y una inferior en forma de «U» que envuelven el recto cuando atraviesan el suelo pélvico. La banda superior constituye el músculo puborrectal y se inserta hacia delante en el pubis; la mediana se inserta hacia atrás, en el sacro, y la inferior se inserta también hacia delante pero en la piel del periné.

 

Epidemiología

Las fisuras anales se presentan con una incidencia similar en ambos sexos y afecta predominantemente a jóvenes y adultos de mediana edad. Se estima que en torno a medio millón de casos aparecen anualmente en Estados Unidos y Europa y es importante destacar que la presencia de fisuras múltiples o en otras localizaciones debe hacernos pensar en otras enfermedades y establecer el diagnóstico diferencial con colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, tuberculosis, sífilis o síndrome de inmunodeficiencia humana. Conviene recordar que más de la mitad de las fisuras relacionadas con la enfermedad inflamatoria intestinal se presentan en la línea media posterior y son dolorosas.

 

Fisiopatología

En el ser humano, el esfínter anal interno (EAI) se encuentra en un estado de contracción parcial permanente que se relaja en respuesta a la distensión rectal (reflejo rectoesfinteriano). El origen como tal de las fisuras anales no se ha establecido, pero existen numerosas teorías que tratan de explicar el origen de estas lesiones.

Una de las teorías postuladas como causa de fisura anal es el estreñimiento, el paso de las heces duras a través del canal anal produce un desgarro traumático de una de las papilas anales hacia abajo, provocando una laceración lineal y una porción de mucosa edematisada por los repetidos traumatismos, terminaría por formar la hemorroide centinela

También se cree que debido a que la región posterior del canal anal se encuentra pobremente vascularizada  esto la haría más propensa a la aparición de fisuras.

Por otra parte hay que tener en cuenta que las infecciones de las fisuras cumplen un papel importante en la fisiopatología de las mismas, debido a que estas predisponen a la cronicidad de las fisuras, evitando que cicatricen y sanen. La infección de las fisuras se debe, principalmente a que las células epiteliales se encuentran expuestas y en contacto con gran cantidad de bacterias que se encuentran en el área anal.

Otra de las teorías propuestas para explicar el origen de las fisuras anales es la hipertonicidad del esfínter anal interno, lo cual se trata de la contracción por encima de lo normal en reposo de este esfínter  lo que condiciona a isquemia que a su vez hacen al tejido más propenso a desgarros.

 

Signos y Síntomas

  • Dolor, intenso al momento de evacuar
  • Dolor después de las evacuaciones intestinales que puede durar hasta varias horas
  • Sangre de color rojo rutilante en las heces o en el papel higiénico después de evacuar
  • Picazón o irritación alrededor del ano
  • Grieta visible en la piel que rodea el ano
  • Bulto pequeño o un acrocordón de la piel cercana a la fisura anal

 

Diagnóstico

El diagnóstico de la fisura anal se realiza con una simple exploración anal la cual es llevada a cabo por el proctólogo, durante esta evaluación el médico, será capaz de visualizar una  pequeña fisura o desgarro (única) ubicada en la línea media, cuando hay más de una fisura y no están localizadas en la línea media, se debe llevar a cabo diagnóstico diferencial entre otras patologías que pueden cursar con fisuras anales como la tuberculosis, enfermedad de Crohn, traumatismos, enfermedades de transmisión sexual o cáncer de ano.

 

Tratamiento

Tras el inicial diagnóstico diferencial, se sigue tratamiento conservador al menos durante 2 semanas. Si se produce la resolución de los síntomas se mantiene al paciente con una dieta rica en fibras y si persisten se deriva para valoración de tratamiento quirúrgico.

  1. Tratamiento conservador: se basa en la hipótesis del estreñimiento como etiología de la fisura anal. De esta forma el tratamiento conservador consiste en que el paciente mejore su estilo de vida, con esto nos referimos a cambios significativos en la dieta del individuo. Se debe aumentar la ingesta de frutas, vegetales y verduras, pan integral (alimentos ricos en fibra) y disminuir el consumo de pan blanco, harinas, embutidos y grasas, aunado a esto se debe implementar el consumo de suplementos de fibra dietética, laxantes reblandecedores, baños de asiento calientes, pomada con nitroglicerina y uso de pomadas con anestésico local o hidrocortisona y analgésicos por vía general. Estas medidas producen una importante mejoría sintomática en la primera semana, curando las fisuras completamente entre 2 y 4 semanas. Por desgracia, como ya se ha comentado, el éxito de esta terapia no es universal.
  1. Tratamiento invasivo : El tratamiento quirúrgico de elección es la esfinterotomía lateral interna. La intervención consiste en la sección controlada del esfínter anal interno que elimina la hipertonía del mismo, desapareciendo el dolor y consiguiendo la cicatrización de la fisura a los poco días. La operación se lleva a cabo mediante sedación + anestesia local o raquídea en régimen de cirugía ambulatoria.

 

Otras técnicas como la dilatación anal han quedado obsoletas o limitadas a casos muy concretos, en especial tras la demostración de lesiones esfinterianas insospechas postdilatación anal en estudios mediante ecografía endoanal.

La American Society of Colon and Rectal Surgeons establece la esfinterotomía lateral interna como tratamiento “gold estándar” de  la fisura anal.

Técnica quirúrgica “ Esfinterotomia lateral interna”

Los pacientes son hospitalizados por lo general un día antes de la cirugía. Se utiliza algún tipo de anestesia de conducción; el paciente se coloca en posición de “navaja sevillana”. Se efectúa dilatación anal y se coloca el anoscopio, comprobándose la presencia de la lesión. Luego se gira la ranura del anoscopio “a las 11”, de acuerdo a las agujas del reloj y se identifica el surco interesfinteriano. Bajo anestesia el esfínter anal externo se encuentra relajado, mientras que el interno persiste espasmódico, lo que facilita su identificación. Se efectúa una incisión radial de 2 cms. En el conducto anal, iniciándose en la línea dentada, sobre el esfínter interno. Se diseca y se aísla el mismo, con una pinza hemostática, procediéndose entonces a su sección con bisturí o cauterio. Se revisa hemostasia y se cierra la incisión en la mucosa con crómico 2-0, puntos separados. La fisura como tal no se trata. Lo que ocurre al cortar las fibras musculares es que el esfínter disminuirá su tensión y de esta forma no habrá la misma contracción que antes estaba ocasionando la fisura, y así esta podrá sanar.